Акт о проведении промывки и дезинфекции трубопроводов (сооружений) хозяйственно-питьевого водоснабжения (СНиП 3.05.04-85*)
Настоящую форму можно распечатать из редактора MS Word (в режиме разметки страниц), где настройка параметров просмотра и печати устанавливается автоматически. Для перехода в MS Word нажмите кнопку 
.
Рекомендуем также ознакомиться с Руководством по выводу форм отчетности на печать.
Приложение 6
к СНиП 3.05.04-85*
Обязательное
АКТ
О ПРОВЕДЕНИИ ПРОМЫВКИ И ДЕЗИНФЕКЦИИ
ТРУБОПРОВОДОВ (СООРУЖЕНИЙ)
ХОЗЯЙСТВЕННО-ПИТЬЕВОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ
Город ____________________ " " _______________ 20 _____ г.
Комиссия в составе представителей:
санитарно-эпидемиологической службы (СЭС)___________________________
(города, района,
должность, фамилия, и.о.)
заказчика __________________________________________________________
(наименование организации,
должность, фамилия, и.о.)
строительно-монтажной организации __________________________________
(наименование организации,
должность, фамилия, и.о.)
эксплуатационной организации _______________________________________
(наименование организации,
должность, фамилия, и.о.)
составили настоящий акт о том, что трубопровод, сооружение
________________________
(ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________подвергнут
(наименование объекта, длина, диаметр, объем)
промывке и дезинфекции хлорированием________________________________
(указать, каким реагентом)
при концентрации активного хлора ____мг/л(г/куб.м)и продолжительности
контакта ____ ч.
Результаты физико-химического и бактериологического анализов воды
на ______ листах прилагаются.
Представитель санитарно-
эпидемиологической службы (СЭС) _____________________
(подпись)